Wijziging CZG doorgeven

Zijn er veranderingen in inkomsten, vermogen of woon- en leefsituatie van jou en/of je partner? Deze kunnen van invloed zijn op je Collectieve Zorgverzekering Gemeente. Met dit formulier geef je het aan ons door. 

  • Begin
  • Voorbeeldweergave
Vragen met een sterretje moet je beantwoorden. Zonder deze informatie kunnen wij het formulier niet verwerken.

Jouw gegevens

Voer de datum als volgt in: DD-MM-JJJJ. Of maak gebruik van de kalender.
Mijn wijziging gaat over

Wonen

Wat wijzigt (of is gewijzigd) aan je woonsituatie?
Nieuw adres

Betaalwijze

Ontvang je een bijstandsuitkering, IOAW of IOAZ en wil je de betaalwijze van de maandelijkse premie wijzigen?  Maak hieronder een keuze.
Ik wil de betaalwijze veranderen in

Inkomen

Wie ontvangt er inkomen?
Met inkomen bedoelen we: loon, uitkering, ZZP / freelancewerk, vergoeding voor vrijwilligerswerk, hefingskortingen, PGB, studiefinanciering, alimentatie, partneralimentatie of andere inkomsten

Vermogen

Het vermogen van mij, mijn partner en/of kinderen jonger dan 18 jaar is gewijzigd.
Bijv. erfenis, schenking, loterij, afkoop levensverzekering, afkoop pensioen, auto of andere motorvoertuigen, boot, caravan of openen of sluiten van een bankrekening .

Zorgverzekering

Een pakketwijziging kan uitsluitend worden doorgegeven via www.gezondverzekerd.nl vanaf medio november tot en met 31 december.
Let op! Meld dit ook altijd bij jouw zorgverzekeraar!

Ruimte voor opmerkingen/aanvullingen