Verhuizen naar een zorginstelling (PDF)

Met dit formulier kun je jouw verhuizing naar een zorginstelling schriftelijk of persoonlijk aan ons doorgeven.

Privacyverklaring

De gemeente Eindhoven verwerkt persoonsgegevens om haar wettelijke taken uit te voeren, informatie te verstrekken aan inwoners en bedrijven of om diensten te verlenen: Privacyverklaring.

  • 1
    Begin
  • 2
    Voorbeeldweergave
  • 3
    Voltooid
Jouw gegevens
Voer de datum als volgt in: DD-MM-JJJJ. Of maak gebruik van de kalender.
Huidige adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Contactgegevens
Gegevens (zorg)instelling
Adres van de (zorg)instelling
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Je kunt de verhuizing vanaf 28 dagen voor de verhuisdatum doorgeven tot en met 5 dagen erna.
Op welk adres wil je ingeschreven worden?
Een briefadres is het adres van een familielid, vriend of kennis met wie je afspreekt dat hij of zij jouw post ontvangt. Je woont zelf op een ander adres.

Deze persoon ('de briefadresgever') zorgt ervoor dat jij jouw post persoonlijk krijgt. Iemand kan alleen briefadresgever zijn als hij of zij hoofdbewoner van een woonadres is.
Om een briefadres te kunnen registreren hebben we toestemming nodig van de hoofdbewoner van dit adres. De hoofdbewoner geeft toestemming door een toestemmingsformulier in te vullen, te ondertekenen en aan jou af te geven.

Het toestemmingsformulier vind je op eindhoven.nl op de pagina 'verhuizen binnen of naar eindhoven'.  Je vindt het formulier onder de vraag
'Ik verhuis naar een (zorg)instelling. Hoe geef ik dat door?'