Jeugdlintje aanvragen

Met dit formulier kun je een jongere voordragen voor een Jeugdlintje.

Privacyverklaring

De gemeente Eindhoven verwerkt persoonsgegevens om haar wettelijke taken uit te voeren, informatie te verstrekken aan inwoners en bedrijven of om diensten te verlenen: Privacyverklaring.

  • 1 Huidige Begin
  • 2 Voorbeeldweergave
Vragen met een sterretje moet je beantwoorden. Zonder deze informatie kunnen wij het formulier niet verwerken.

Wie wil je voordragen?

Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.

Jouw gegevens

Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Contactgegevens

Personen die de voordracht ondersteunen

Geef tenminste twee volwassenen op. Zij mogen geen familie van de voorgedragen jongere zijn.
Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Contactgegevens

Tweede referentie

Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Contactgegevens
Wil je nog een referentie toevoegen?

Derde referentie

Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Contactgegevens
Wil je nog een referentie toevoegen?

Vierde referentie

Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Contactgegevens
Graag activiteit(en) en tijdsbesteding vermelden.