Gemeentelijke onderscheiding aanvragen

Ken je een Eindhovenaar die een lintje verdient? Met dit formulier kun je deze persoon aanmelden voor een gemeentelijke onderscheiding (vrijwilligersonderscheiding). Doe deze aanmelding minimaal 4 maanden voor de geplande uitreiking van de onderscheiding. 

Vragen met een sterretje moet je beantwoorden. Zonder deze informatie kunnen wij het formulier niet verwerken.
Gegevens voorsteller
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.

Gegevens instelling / vereniging

Adres
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Persoon die je voor een onderscheiding voordraagt
Voer de datum als volgt in: DD-MM-JJJJ. Of maak gebruik van de kalender.
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.

Beschrijving van het vrijwilligerswerk

Omschrijving van de vrijwilligersactviteit
Als 1000 tekens niet voldoende is om de activiteit(en) te beschrijven kan je in plaats daarvan een bijlage toevoegen waarin je de activiteit(en) beschrijft. Beschrijf duidelijk per activiteit wat de activiteit omvat, gedurende welke periode dat was, met welke intensiteit (uren per week) en of er al dan niet sprake is van een vergoeding. De gegevens hieronder hoef je dan niet in te vullen. LET OP: alleen bijlages van het formaat odf, doc, docx, pdf, xls of xlsx zijn toegestaan en het document mag niet groter zijn dan 10 mb.
Gebruik dit veld als je iets anders dan datums wilt invullen.
uren per week
Vergoeding
Wil je nog een activiteit toevoegen?
Omschrijving van de vrijwilligersactviteit
uren per week
Gebruik dit veld als je iets anders dan datums wilt invullen.
Vergoeding
Wil je nog een activiteit toevoegen?
Omschrijving van de vrijwilligersactviteit
Gebruik dit veld als je iets anders dan datums wilt invullen.
uren per week
Vergoeding

Overige gegevens

Is er al eerder iets uitgereikt?
Heeft de vereniging/organisatie zelf al iets voor deze vrijwilligers gedaan?
Is er een bijzondere aanleiding is voor het aanvragen van de onderscheiding?
(bijvoorbeeld iemand neemt afscheid na zoveel jaar als voorzitter).

Gewenste uitreikingsdatum

Houd rekening met een behandeltijd van ongeveer 4 maanden. Uitreiking op een dinsdag is in principe niet mogelijk.
uur