Gemeente aansprakelijk stellen

Met dit formulier kun je de gemeente aansprakelijk stellen en een schadevergoeding vragen, wanneer je schade hebt opgelopen door schuld of nalatigheid van de gemeente.

Privacyverklaring

De gemeente Eindhoven verwerkt persoonsgegevens om haar wettelijke taken uit te voeren, informatie te verstrekken aan inwoners en bedrijven of om diensten te verlenen: Privacyverklaring.

  • 1 Huidige Jouw gegevens
  • 2 Gegevens gebeurtenis
  • 3 Schade en verwondingen
  • 4 Getuigen en motivatie
  • 5 Voorbeeldweergave
  • 6 Voltooid
Vragen met een sterretje moet je beantwoorden. Zonder deze informatie kunnen wij het formulier niet verwerken.
Wij kunnen je aansprakelijkstelling sneller en beter beoordelen als je alle  bewijsstukken die van belang zijn meestuurt. Vermeld daarop je naam (of de naam van degene die schade heeft opgelopen), de schadedatum en schadelocatie.

Voorbeelden van bewijsstukken zijn:
  • Overzichtsfoto en close-up foto van de situatie;
  • Specifieke foto van de situatie die de schade heeft veroorzaakt, bijvoorbeeld het wegdek;
  • Foto van de schade of het letsel;
  • Getuigenverklaring(en);
  • Politierapport.
Voeg hier foto's en eventueel het politierapport toe.
De getuigenverklaring(en) kun je verderop in het formulier toevoegen.

Tip: gebruik je een tablet of smartphone? Dan kun je de gevraagde documenten ook fotograferen en daarna uploaden.
Let op: elk bestand mag niet groter zijn dan 20 MB. Het totaal van deze bestanden mag niet groter zijn dan 40 MB.
 
Slechts één bestand.
20 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml.
Slechts één bestand.
20 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, odf, pdf, doc, docx.
Slechts één bestand.
20 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.
Vul je dit formulier in namens een bedrijf of instelling?

Jouw gegevens

Jouw gegevens
Voer de datum als volgt in: DD-MM-JJJJ. Of maak gebruik van de kalender.
Adresgegevens
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Contactgegevens
Bankrekening
Gebruik alleen hoofdletters

Gegevens organisatie

Gegevens organisatie
Adresgegevens organisatie
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Contactpersoon
Bankrekening