Verklaring PGB vertegenwoordiger

Deze ingevulde en ondertekende verklaring stuur je mee als bijlage bij het wijzigingsformulier PGB vertegenwoordiger.

  • Begin
  • Voorbeeldweergave
  • Voltooid
Gegevens budgethouder
Gegevens PGB vertegenwoordiger
Voer de datum als volgt in: DD-MM-JJJJ. Of maak gebruik van de kalender.
Organisatiegegevens (indien van toepassing)
Je vindt het KvK-nummer bij het handelsregister van de Kamer van Koophandel.
Contactgegevens
Ik verklaar