Indicatie voor Beschermd Wonen aanvragen of wijzigen

Met dit formulier vraag je een nieuwe indicatie Beschermd Wonen aan, of wijzig je een bestaande indicatie.

Vragen met een sterretje moet je beantwoorden. Zonder deze informatie kunnen wij het formulier niet verwerken.
Gegevens burger/klant
Voer de datum als volgt in: DD-MM-JJJJ. Of maak gebruik van de kalender.
Wil de burger/klant de post op een ander adres ontvangen?
Postadres burger/klant
Dit is de letter achter het huisnummer, bijvoorbeeld A in 10A.
Dit is een woord of getal achter de huisletter, bijvoorbeeld 2 in 10A2.
Is er sprake van een budgetbeheerder?
Adresgegevens budgetbeheerder
Is er sprake van een bewindvoerder/curator/mentor?
Slechts één bestand.
Toegestane types: pdf jpg en png .
Maximaal 4 MB per bestand. De totale grootte van alle bestanden in dit formulier samen mag niet groter zijn dan 12 MB.
Adresgegevens bewindvoerder/curator/mentor
Het betreft hier een
Wat voor wijziging betreft het?
Heeft de inwoner toestemming gegeven om informatie te delen tussen gemeenten voor het aanvragen, wijzigen of overdragen van beschermd wonen of dagbesteding?

Stem dit eerst met de inwoner af. Zie hiervoor ‘werkinstructie toestemmingsformulier’ in de kennisbank.

Slechts één bestand.
Toegestane types: jpg jpeg png rtf odf pdf doc docx xls xlsx zip.
Maximaal 4 MB per bestand. De totale grootte van alle bestanden in dit formulier samen mag niet groter zijn dan 12 MB.